CONTRACEPTION ONLINE　→　2000年７月　第11巻「Breast Cancer: An Overview」

和訳／のら猫の手

「乳癌　概観」

要約

乳癌は米国の女性たちの間で最も一般的な癌の一つですが、 乳癌からの致死者の数は過去十年間で徐々に減少してきました。 乳癌発生率は年齢が増すにつれ増加し、50歳を超える女性たちに発生する例が80％にものぼります。 ５年の生存率は今や85％にも拡大しています。 女性たちの他の死亡例と比較すると、乳癌は全死亡例の５％になります。 それなのに今でも、大勢の女性たちは、乳癌のリスクを強固に過大視し続けています。

序章

乳癌は米国の女性で最も一般的なnoncutaneous癌です。 侵襲性の（健康な組織を侵す） 乳癌の約183,000の新しい例が、2000年に分析されるでしょう(1)。 元の場所にある乳癌のさらに追加された４万件もの例が、米国で毎年分析されます。 約43,000人もの女性たちが、毎年乳癌で亡くなります(2)。

乳癌の発生率は年齢と共に増加します。 40〜44歳の女性たちの間での乳癌発生率は、10万人につき116例です。 乳癌発生率は、50〜54歳の女性で264例に増加し、60〜64歳で354例、70〜74歳で462例です(3)(4)。

乳癌の例の80%以上が、50過ぎの女性たちに発生します (図1)(5)。 これから10年以内に診断されるリスクは、70歳の女性にとってのリスク（25中1）よりも5 0歳の女性にとってのリスクのほうがより低い（40中1）。 以上の突出物は、しばしば引用される乳癌分析（８中1）の生涯のリスクとは本質的に異なります。 その分析は、90歳まで生きる新世代たちにとっての累積する生涯のリスクを反映しています（6）。

発生率と死における傾向　

1940年以来、乳癌発生率は3つの別個の相を示しました。 1940年から1982年の間に、発生率は、1年毎に約1%ずつ確実に増加し続けました（2）。 1982年から1988年まで、しかしながら、乳癌発生率は、毎年約4%まで上昇しました。 1988年以来、ある別の特定のグループ（黒人女性たち）は発生率の上昇をし続けてはいましたが、 全体的な乳癌発生率はほぼ一定のままでした（4 ）。

1982年より以前の乳癌発生の安定した増加は、女性たちが出産を遅らせたり、子供の数を少なくするようになってきたことなど、危険要因が徐々に増加してきたことに起因します。1980年代にかけて、検出への努力の増加と発展が、さらなる発生率の急速な上昇へとつながっています。 そしてさらにごく最近の発生率が安定化してきたのは、1980年代における初期の検知および診断に起因しています（2）。

5年間における乳癌患者の生存率は、すべての主要な癌患者の中で最も高い比率です(図2)（4）。 平均において、今日の乳癌と診察された女性の85%以上がこれから5年後生き続けるでしょうう。 過去十年間以上、乳癌による死者数は、減少し続けているのは確かです。 死亡率は1989年から減少し始め、1990年代には1年当たりほぼ2%ずつ減少しました。 5年間における生存率は、過去20年にわたって上昇していました(図3)。 1979年から1996年にかけて、乳癌患者の5年間における生存率は約14%分増加しました（4）。 乳癌患者の生存率の上昇は、疾病の初期段階での治療および治療の進歩などが増加したことに起因します。 不運にも、黒人女性における乳癌死亡率は、過去20年にわたってほとんど変わっていません。 黒人女性は、白人女性に比べて乳癌と診断される比率が10％も少なそうではありますが、 乳癌で死亡するのは恐らく35％以上もいそうです（図4）（4）。 この差異の半分は、黒人女性たちの間における癌後期における発見、さらに増殖しやすい腫瘍、治療への反応の低さなどに起因します。 そしてもう一つの要因は、社会経済的な状況によって左右されていること （例えば、より低い収入、健康保険への非加入など）及び、付随する疾病などに起因するかもしれません（2）。

危険の誤認

国立癌研究所(NCI)による199年の調査によって証拠づけられるように、 多くの女性たちが自身の乳癌の危険を過剰に誇張します。 40〜50歳の女性たち200人の代表的なサンプルは、 10年以内に乳癌が増殖するか死ぬかということを知っている方々から選ばれました（7）。 女性たちの答えは、年齢ならではの危険モデルに由来した彼女達各自に起こりうるこ可能性と比較されました。 さらに、女性たちは、10年で10％の確立で死ぬという危険性に気付きました。 その危険とは、実際に予測されうる危険よりも25倍も大きい。

危険をこのように誤認したことで、死亡率の多さなんかよりも、 本質的な病状を見落とすという危険性へと陥ってしまった可能性があります。 米国女性たちのほぼ4人に1人が心臓疾患で死亡することでしょう。 この数は、乳癌による死亡数の6倍です（8）。 心臓疾疾患卒中との混合は、米国の女性たちの生命の半分を奪うことになるでしょう（9）。

リスクの要因　

乳癌になるリスク要因で重大なのものの中には、女性のジェンダー、北アメリカか北ヨーロッパ在住、加齢を含んでいます。初期段階における乳癌の家族暦のある女性に対するリスクは、2倍から3倍にも増加します。50歳未満の女性たちにとって、更年期前に乳癌にかかっていた家族のいる女性だと家族暦に関するリスクは最も高い。元々乳癌や元の位置にある癌のある女性たちや、胸の生体組織検査における変則的な増殖のある女性たちは、明らかにリスクが10にまで上昇するのが見られた。

遺伝子突然変異は、癌にかかる傾向のある家族で乳癌のリスクが受け継がれていくのに起因することが確認されてきました。しかしながら、これらの変化はまれです。乳癌のある女性のおよそ5%〜10%が、 BRCA1 および BRCA2　という遺伝子のgerm-line 変異を持っている可能性が考えられます(11)。BRCA1 および BRCA2　を持った女性で乳癌になるリスクは生涯で、40%から85%です。一方の遺伝子における変異は、さらに卵巣癌の増大したリスクを付与します(12, 13)。遺伝子の試験で、リスクの高い家族の者たちにおける変異を発見することができます。

増加した乳癌のリスクに関連した他のリスク要因には、胸の生体組織検査における atypiaのない増大した胸の障害の歴史、最初の妊娠が高齢であること、未経産、高い社会的地位、高用量の放射線の被爆の歴史などが含まれます。乳癌、長期間のホルモン置換治療、肥満との間の関連は示唆されましたが、しかし因果関係はまだ論証されていません(10)。

スクニーニング（選抜）はどのように効果的か？

現在、乳癌の早期発見のためのスクリーニング方法論は、臨床の胸の検査(CBE)、乳房 X 線撮影(法)、および胸への自分自身による検査(BSE)を含んでいます。最新のテクノロジー（例えば、胸部への超音波検査(法)、核磁気共鳴映像法など）は、これまで人口スクリーニングのために評価されてきませんでした。スクリーニング（選抜）試験の感度および特異性の評価は、多くの要因に依存します。それらの要因には、損傷の大きさ、検査された胸の特徴、患者の年齢、虚偽を判別するための追跡調査の範囲、試験管やX 線撮影解読の能力と経験、乳房 X 線撮影の質などが含まれます。

乳房X線撮影法は、胸組織を写すためにイオン化放射線を使用します。検査は、プラスティック製の板と特別なＸ線フィルムを含むＸ線カセットとの間で胸部を堅く圧縮することにより実行されます。型どおりのスクリーニングについては、検査フィルムは、mediolateral oblique　やcraniocaudal projectionsで撮影されます。両方の撮影は、乳首から胸筋までの胸組織を含んでいるべきです。研究発表によると、2つの撮影による検査は、単一の撮影による検査と比較すると、乳房 X 線撮影のスクリーニングによって疑わしいものが発見されたことによる呼び戻しの率の減少させました(14)。

現在の臨床試験データの調査は、これまで乳房 X 線撮影法を規定通りの解像度を使用することでスクリーニング試験の実行を要約してきました(15)。乳房 X 線撮影法の感度は、多数の試験でも大きな違いはありませんでした。乳房 X 線撮影法だけを単独で使用した場合の感度は平均すると約75％になりました。CBEと結合した場合の乳房 X 線撮影法は、約75％から88％もの幅があります。乳房 X 線撮影法だけの場合と、CBEと結合したスクリーニングの場合の乳房 X 線撮影法の感度は、40歳から49歳の女性だと、50歳以上の女性たちに比べると、一般的に10%から15%もの低さになります(10)。乳房X線造影法のための感度評価は、50 years.10に年を取らせるより偉大な女性と比較して、40?49年年を取った女性にとって一般に単独でCBEで結合した遮るために10%から15%低かった。

乳房 X 線撮影法の利点が討議され続けています。最新の8つの乳房 X 線撮影法の研究のメタ分析による発表によると、6つの貧弱な計画された試験だけが乳房Ｘ線写真のスクリーニングによる利点を示した。2つの十分に条件を満たした無作為の試験は、乳癌死における効果を発見されなかった（16）。著者たちの結論は、乳房Ｘ線写真のスクリーニングが乳癌死を減少させるという確実な証拠を見せられませんでした。この報告は、従来の知恵に挑戦したので、論争の嵐を引き起こしました(10)。

BSEの正確さに関するデータは制限されています。ある報告書の解釈では、臨床試験における間隔のある全ての例を想定することによって感度の幅は上限12％から25％まであると、BSEによって調べられました（15）。同様のアプローチを利用すると、BSE単独の全面的な感度は、さらに乳癌Ｘ線撮影とＣＢＥによるスクリーニングを受けた女性たちの26％と、乳癌探索デモストレーション・プロジェクトで推測されました。推測されたＢＳＥ感度は、年齢で減少し、35歳から39歳の女性で41％、60歳から74歳の女性で21％にまで変化します（17）。1つの報告書は、臨床試験での間隔事件がすべて同様のアプローチを使用して、BSE.15によって検知されたと仮定することにより、12%から25%に及ぶ感度の上限を計算しました、BSEだけの全面的な感度は乳癌検知デモンストレーション・プロジェクトでの乳房X線造影法およびCBEによって遮られた女性の中に26%であると推測されました。

スクニーニングの推薦

The US Preventive Services Task Force（米国予防サービス特別対策本部）は、50から69歳の女性たちに1年か2年毎に乳癌の定期的なスクリーニングを推薦します。定期的なスクリーニングは、乳房 X 線撮影法だけか、あるいは乳房 X 線撮影法と例年の臨床の胸検査とで、実行されるかもしれません。これらの推薦にもかかわらず、50歳から64歳の女性たちの3分の2未満が、過去2年以内に乳房 X 線写真を受け止めてきました（図6）（18）。

他の年齢集団にとって定期的なスクリーニングをすることの利点は不確かです。特別対策本部によれば、不十分な証拠は、40から49歳の女性たちか、もしくは70以上の女性たちのための、定期的な房 X 線撮影か臨床の胸の検査(CBE)を推薦するか反対するかのために存在します。例え、高いリスクのある40歳から49歳の健康な女性たちや70歳以上の健康な女性たちに対する推薦が、他のグラウンドでなされるかもしれませんが。同様に、証拠は、臨床の胸の検査(CBE)だけによるスクリーニングか、乳房の自己検診の教授を、賛同するにしても反対するにしても推薦するには、不十分です（10）。特別対策本部は、新発見のおかげで、その推薦を再検査することでしょう(16)。

他の組織は、それほど保守的でないスクリーニングの推薦を提示します。米国癌学会（The American Cancer Society）、アメリカＸ線大学（American College of Radiology）、アメリカ医学会（American Medical Association）、アメリカ産婦人科医大学（American College of Obstetricians and Gynecologists）およびその他は、1年か２年毎の乳房X線撮影法でのスクリーニングか、臨床の胸の検査(CBE)を40歳から始めるよう推奨します。上記の組織は、50歳からは毎年Ｘ線撮影法と臨床の胸の検査(CBE)をすることを推奨します。

乳癌の段階

治療における決定は、カテゴリーを行なうことによれば、一部分公式化されます。『The American Joint Committee on Cancer (AJCC) 』の設定するシステムは、予後に要注意の患者たちをグループ分けしてまとめるという戦略を提供します(19)。乳癌の段階は、腫物のサイズやどの程度広まったか（胸部内で、近くの組織に、そして他の器官に）、で分類します。

• Stage 0 (carcinoma in situ): Cancer is confined to the lobules (lobular carcinoma in situ; LCIS) or ducts (ductal carcinoma in situ; DCIS) and has not invaded nearby breast tissue. Carcinoma in situ comprises about 16% to 19% of breast cancers (Figure 7).4
• Stage I: Tumor <2 cm in diameter; axillary lymph nodes test negative for cancer. The likelihood of having breast cancer detected during this early stage is substantially greater for white women than for black women.
• Stage IIA: Tumor <2 cm with positive lymph nodes, or tumor 2 to 5 cm with negative lymph nodes.
• Stage IIB: Tumor 2 to 5 cm with positive lymph nodes, or tumor >5 cm with negative lymph nodes.
• Stage IIIA: Tumor >5 cm with positive lymph nodes, or tumor of any size with lymph nodes that adhere to one another or surrounding tissue.
• Stage IIIB: Tumor of any size has spread to the skin, chest wall, or internal mammary lymph nodes.
• Stage IV: Tumor, regardless of size, has metastasized to distant sites, such as bones, lungs, liver, brain, or lymph nodes not near the breast.

★　0段階（carcinoma in situ）
癌は、小葉(situの中の小葉状の癌; LCIS)あるいは管(situの中の送管の癌; DCIS)に制限され、近くの胸組織に侵入していません。situの中の癌は、乳癌(図7).4の約16%から19%を含みます。
★　1段階
腫物、直径で<2cm;脇の下のリンパ節は癌に関して否定をテストします。この初期の段階中に乳癌を検知する可能性は、黒人女性より白い女性にとって本質的により大きい。
★　2Ａ段階
腫物、直径で<2cm;脇の下のリンパ節は癌に関して否定をテストします。この初期の段階中に乳癌を検知する可能性は、黒人女性より白い女性にとって本質的により大きい。
★　2Ｂ段階
腫物2?5、肯定的なリンパ節を備えたcm>、あるいは腫物、否定のリンパ節を備えた5cm。
★　3Ａ段階
腫物>肯定的なリンパ節を備えた5cm、あるいは付着するリンパ節を備えた任意のサイズの腫物、に、あるいは互いに組織を囲むこと
★　3Ｂ段階
あらゆるサイズの腫物は、皮膚、胸壁あるいは内部乳房状のリンパ節に広がりました。
★　4段階
腫物はサイズにかかわらず、胸部の近くじゃない、骨、肺、肝臓、脳、などのような離れたサイトへ転移しました。

過去20年にわたって、段階毎の乳癌発生率は、劇的に変化してきました（4）。乳癌の検査用のテクノロジーにおけるテストの回数の増加と改良の両方があわさったおかげで、結果として、初期段階の疾病の発見の急騰となりました（8）。第一段階の乳癌の発生率は、1983年から2倍以上となり、癌《上皮性の悪性腫瘍》.in situ の発生率は4倍以上にも増加してきました。ほとんどの場合、末期段階の乳癌発生率は1980年代初頭以来減少し続けてきています。

処置と予防のための治療

乳癌治療戦略は疾病段階によって変わります。一般に、4つのタイプの処理が、しばしば併用して、使用されます。:外科(乳腺腫瘤摘出または乳房切除術)、放射線療法、化学療法およびホルモン療法。さらに臨床試験は、新しい処置の方法を評価していて、生物学の治療、骨髄移植、末梢血液幹細胞移植を使用しています。乳癌治療オプションの完全な議論はこの記事の範囲外です。しかし、このトピックは、医学の専門家たち同士によっる批評の要約である『the National Cancer Institute's Physician Data Query (PDQ)（国立癌研究所の内科医データ質問） 』システム内の深さでカヴァーされます。読者は、上記を次のウェブサイトでアクセスして読むことができます。
http://www.cancernet.nci.nih.gov.

いくつかの薬は、乳癌の危険の縮小を支援するかもしれません。Tamoxifen citrate（20年以上の間、乳癌治療として使用されてきている）は、1988年10月に食品医薬品局によって、乳癌の危険がとても高い状態の女性たちに危険を減少させるために、認可されました。Tamoxifenは、既存の癌細胞の成長を遅くするか止めることにより、エストロゲンの活動を妨害します。

13,000人のハイリスクの女性の無作為化された抑制された試験結果の報告によると、tamoxifen が侵襲性乳癌の短期間のリスクを49％も減少させたとのことです（20）。The Gail Model（ゲイル・モデル）（危険要因を組み合わせることを利用する多変数のロジスティック回帰モデル）は、超過時間の乳癌発生の可能性を予測するために利用されます。tamoxifen を服用した女性は、胸部の非侵入性腫瘍（例えば、導管や小葉状のcarcinoma in situ）の診断がさらに50％も少ない。アジュバント療法として、tamoxifenは、乳癌再発を防ぎ別の胸の中の新しい癌の発展の抑止を支援するかもしれません。骨粗鬆症薬raloxifeneはさらに乳癌危険を縮小するかもしれません。制限のあるデータは、raloxifene(選択的なエストロゲン受容器変調器(SERM))が、tamoxifen.の副作用である子宮癌の危険の上昇をさせずに、約半分も乳癌の発生率を減少させる可能性を示します(21)。

tamoxifen.とraloxifeneについての補足研究は進行中です。1999年5月に、NCIのNational Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project（全国外科の補助の胸部および腸プロジェクト）は、乳癌減少における2種類の薬の効果を検討する研究へ乗り出しました（22）。新しい試験（STAR (Study of Tamoxifen and Raloxifene)　Tamoxifen　と　Raloxifeneの研究）として知られている）は、乳癌発展のリスクが増大している（ゲイル・モデルのスコアは最低1.7）35歳以上の閉経後の女性たち約２万2,000人を含むこととなるでしょう。研究は、raloxifeneが乳癌危険を縮小するのに有効かどうか、その薬がタモキシフェンを超える利点を持っているかどうか決定するように計画をたてられています。研究結果は約４〜５年で利用可能となるはずです。

参照